Quando coordinate, infatti, due componenti in un trattamento posso fornire un contenitore per le scissioni e proiezioni che trattengono in cura il paziente Bordeline
autrici: Miriam Di Nardo, Carmela Mastromarino
“Paura, rabbia, conflitto, guerra, emozioni intense, dirompenti comportamenti fuori dagli schemi, senza regole. Mancanza di chiarezza, frustrazione, immobilismo, comunicazione basata sul detto non detto, sul lasciare intendere. Sensazioni catastrofiche, pericolo, dissociazioni.”
L.S.
La cura e il perpetuarsi della terapia in pazienti gravi (Semerari 1999) o in pazienti difficili (Perris 1993) non va sempre a buon fine. Alcune fonti, grazie alla meta-analisi, dimostrano l’efficacia di terapie combinate. Quando coordinate, infatti, due componenti in un trattamento posso fornire un contenitore per le scissioni e proiezioni che trattengono in cura il paziente Bordeline” (Gunderson 2001). Ed ancora: l’esito di terapie combinate è superiore a quello di qualsiasi forma di terapia condotta singolarmente (Luborsky, et al 1975). La co-terapia, per alcuni disturbi psicopatologici, è ritenuta dalla letteratura un trattamento di elezione (Farina et al., 2011).
Per quale paziente risulta adatta la co-terapia? Per un paziente che soddisfa dei criteri sia diagnostici che personali: ovvero da una parte è necessario che possa sostenere economicamente una co-terapia, e dall’altra che sia un paziente con disturbi borderline di personalità, disturbi dissociativi particolarmente gravi e/o disturbi psicotici. In particolare, il candidato ideale è un soggetto che struttura le relazioni interpersonali, di sè con l’altro, con una modalità disorganizzata (MOI disorganizzato) formatisi a partire dalle esperienze di attaccamento originarie, che interferiscono seriamente con la possibilità di costruire e mantenere un’alleanza terapeutica valida con un solo terapeuta. Definiti, anche, “killer di psicoterapeuti”, dato che alle spalle, di norma, hanno una serie di rapporti terapeutici interrotti che confermano la difficoltà nel mantenere il rapporto a lunga distanza (Liotti et al., 2005).
Quando è opportuno iniziare un lavoro di co-terapia? Simultaneamente o in una prima fase della terapia quando ad esempio il paziente incomincia ad esplicitare una serie di credenze patogene e a mettere in atto situazioni di test nel setting che rendono difficoltoso il lavoro terapeutico.
Quali sono principi cardine che entrambi i professionisti condividono?
- I due terapeuti devono essere in costante contatto e ciò deve essere a conoscenza del paziente.
- Il rapporto tra i terapeuti deve essere aperto e collaborativo, eventuale crisi nel rapporto dei terapeuti deve essere esplicitato e trattato allo stesso modo dei sintomi del paziente. Se fra i due terapeuti, infatti, si verificano interazioni competitive o di reciproca diffidenza la co-terapia rischia di confermare la scissione o dissociazione tra tali rappresentazioni tipica del MOI disorganizzato.
- La fiducia nell’efficacia della co-terapia deve essere condivisa dai due terapeuti impegnati nel trattamento prescindendo dall’eventuale diversità della scuola di appartenenza di ciascuno.
- E’ importante che ci sia una collaborativa collaborazione .
- Sono utili le “ verifiche a caldo”, del dopo seduta,infatti le capacità meta cognitive e di autoriflessione dei terapeuti sono stimolate da questo tipo di confronto.
- È indispensabile la supervisione.
La co-terapia, tutela il terapeuta e il paziente, con una relazione terapeutica efficace ed empatica che impedisce un rapporto esclusivo, e quindi, simbiosi e invischiamenti dato che fornisce più figure di attaccamento che accolgono entrambe le richieste del paziente e soddisfano a turno le sue necessità.
La presenza di due terapeuti modula l’attivazione del sistema di attaccamento nel paziente riducendo e distribuendo l’intensità delle reazioni emotive. Ad esempio, in caso di separazione da ciascuna di esse l’altra figura è percepita come una riserva di sicurezza.
Se la paziente si sente minacciata, dalla relazione stessa e scatena dei comportamenti acting-out tipici del MOI disorganizzato questi vengono riportati nel setting parallelo e si mettono a fuoco le dinamiche lavorando sulla meta cognizione e sulla teoria della mente. In virtù di ciò è probabile che in co-terapia un terapeuta acquisisce per il paziente il ruolo di figura di attaccamento principale e con il quale si attiva il MOI disorganizzato con conseguente compromissione delle capacità meta cognitive, mentre il secondo terapeuta lavorando sulla relazione in modo critica ha l’opportunità di riflettere sugli elementi del MOI disorganizzato che nella relazione terapeutica primaria sono emersi ma che in tale situazione non possono essere discussi criticamente (Farina et al., 2011 Liotti et al., 2011) .
Cosa si può fare per il buon funzionamento della co-terapia? Informare il paziente della comunicazione tra i due terapeuti, stabilire e mantenere confini e obiettivi distinti nei due setting e fare in modo che il paziente sia libero di poter scambiare informazioni con i singoli terapeuti su ciò che accade negli altri setting .
Per concludere possiamo dire che la co-terapia favorisce l’esercizio della teoria della mente. Il paziente può immaginare, di essere pensato come oggetto pensante dalle due menti (degli psicoterapeuti), e ciò è prezioso per persone con deficit circoscritti nella teoria della mente e nella metacognizione.
Bibliografia
Bowlby J. (1973), Attachment and loss. II: Anxiety and Anger, Hogarth Press, London (trad.it. La separazione dalla madre, Boringhieri, Torino, 1975)
Farina B., Liotti G. (2011), Dimensione dissociativa e trauma dello sviluppo. Cognitivismo clinico, 8, 1, pp. 3-17
Gunderson J.G., (2001), La personalità bordeline una guida clinica. Tr.it. Raffaello Cortina, Milano 2003
Liotti G., Farina B., Rainone A., (2005) Due terapeuti per un paziente. Dalla teoria dell’attaccamento alle psicoterapie e setting multipli. Edizione Laterza
Liotti, G., Farina B., (2011) Sviluppi traumatici: Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Raffaello Cortina Editore, Milano
Luborsky , 1975 “Comparative studies of psychotherapies: is it true that everyone as wone all must have prizes’?”, in Archives of general Psychiatry, 32, pp 995-1008
Perris C., (1993) Psicoterapia del paziente difficile Metis, Lanciano
Semerari A., (1999) Psicoterapia cognitiva del paziente grave. Metacognizione e relazione terapeutica. Cortina Raffaella
